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国土交通省小型船舶登録教習所
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性別
男性
女性
生年月日
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大正
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日
本籍地
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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広島県
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高知県
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熊本県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
郵便番号 ※半角数字で郵便番号を入力いただくと自動的に市区町村町域まで入力されます
ご住所
住所変更有る方はチェックを入れて下さい
お電話番号※半角数字で入力してください
メールアドレス
小型船舶免許証 ※デジカメ等で撮影した写真を添付します
証明写真 ※デジカメ等で撮影した写真を添付します
予備としてお使い下さい(写真プリント料金500円)
無帽・正面上半身かつ無背景
受講の種類
更新
失効再交付
免許証有効期限
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日まで有効
ご希望講習会場
講習開始日
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日から
受有している小型船舶免許番号 ※紛失して不明な場合は、入力は不要です
第
号
上記の内容で、宜しければチェックをお願いします