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小型船舶免許証　※デジカメ等で撮影した写真を添付します
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予備としてお使い下さい(写真プリント料金500円) 無帽・正面上半身かつ無背景
受講の種類更新失効再交付
免許証有効期限年月日まで有効
ご希望講習会場
講習開始日令和年月日から
受有している小型船舶免許番号 ※紛失して不明な場合は、入力は不要です第号
上記の内容で、宜しければチェックをお願いします